De første kommunale budgetaftaler for 2027 tegner et billede af kommuner, der forsøger at styrke ældrepleje, hjemmepleje og forebyggelse, samtidig med at en af de største ændringer af det nære sundhedsvæsen træder i kraft. Men bag de nye investeringer gemmer sig en langt større usikkerhed: Hvem kommer i sidste ende til at betale regningen for sundhedsreformen?

Når kommunalpolitikerne denne september forhandler budgetter for 2027, er det ikke bare endnu et kommunalt budgetår. Fra 1. januar flyttes en række centrale sundhedsopgaver fra kommunerne til regionerne, sundhedsrådene får en langt større rolle, og milliarder af kroner skal flyttes mellem de forskellige dele af sundhedsvæsenet.

Dermed bliver budget 2027 den første konkrete økonomiske prøve på, hvordan sundhedsreformen kommer til at fungere ude i den kommunale virkelighed.

En gennemgang af de første indgåede budgetaftaler viser endnu ikke én entydig national model. Men nogle mønstre begynder at tegne sig. Kommunerne prioriterer fortsat ældreområdet og den helt nære pleje, flere fremhæver forebyggelse og indsatser tæt på borgeren, mens selve sundhedsreformen mange steder behandles med betydelig økonomisk forsigtighed.

Det interessante spørgsmål bliver derfor ikke alene, hvilke sundhedsopgaver der flytter fra kommune til region. Det bliver mindst lige så meget, hvad der bliver tilbage – og om der følger penge nok med til det.

Flere penge til den nære velfærd

De tidlige budgetaftaler viser flere eksempler på kommuner, der lægger ekstra penge ind på ældreområdet.

I Rødovre tilføres seks mio. kr. ekstra til hjemmehjælp og hjemmesygepleje. Når den demografiske udvikling regnes med, bliver det samlede løft på området omkring 16 mio. kr. i 2027. Kommunen begrunder direkte prioriteringen med, at antallet af ældre vokser, og at flere får behov for hjælp.

I Struer tilfører et enigt byråd fem mio. kr. årligt fra 2027 til personlig og praktisk hjælp samt helhedspleje på ældreområdet. Samtidig bliver forebyggelse og sundhedsfremme gjort til tværgående indsatser på tværs af kommunens organisation.

Jammerbugt følger samme spor. Her afsættes 5,9 mio. kr. ekstra til ældreområdet, blandt andet som svar på en demografisk udvikling med flere ældre borgere og stigende udgifter på velfærdsområderne.

Og i Aabenraa går 4,5 mio. kr. årligt ekstra til ældreområdet. Heraf anvendes 2,5 mio. kr. på koordinering og opnormering i hjemme- og sygeplejen og to mio. kr. på ekstra bemanding på plejehjemmene. Samlet udvider Aabenraa driften med 33 mio. kr. i 2027 uden at gennemføre generelle besparelser eller omprioriteringer.

Der er med andre ord foreløbig ikke meget, der tyder på et kommunalt ønske om at trække sig fra den nære sundheds- og omsorgsopgave, selv om dele af sundhedsområdet flyttes til regionerne.

Tværtimod.

Kommunerne ser ud til at bruge penge på netop de funktioner, som borgerne møder i deres daglige liv: hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, plejehjemmene, helhedsplejen og forebyggelsen.

Men sundhedsreformen ændrer regnestykket

Problemet er, at kommunerne samtidig står midt i en økonomisk omfordeling, som langt fra er enkel.

Fra 1. januar 2027 overtager regionerne blandt andet myndigheds- og finansieringsansvaret for akutsygepleje, patientrettet forebyggelse, dele af den specialiserede genoptræning og rehabilitering samt en række af de nuværende kommunale midlertidige pladser, der omdannes til regionale sundheds- og omsorgspladser.

Samtidig forsvinder den kommunale medfinansiering af sundhedsvæsenet.

Det betyder, at meget store beløb både forsvinder fra kommunernes udgiftsside og fra deres finansiering.

I Roskilde har tidligere beregninger eksempelvis vist en økonomisk effekt af sundhedsreformen på mere end 450 mio. kr. i 2027, fordi både indtægter og udgifter flyttes. Kommunen har samtidig understreget, at beregningerne er foreløbige og usikre.

Det er netop størrelsen på disse bevægelser, der gør selv relativt små beregningsforskelle potentielt meget betydelige for en kommune.

København reserverer 75 millioner til usikkerheden

Københavns Kommune illustrerer problemet meget tydeligt.

Her er de økonomiske konsekvenser af sundhedsreformen indarbejdet i budgetforslaget for 2027, men kommunen har samtidig foreslået at reservere 75 mio. kr. i kassen til at håndtere usikkerheden omkring kompensationen.

Kommunens foreløbige kompensation er beregnet til 181,6 mio. kr. i 2027 og 177 mio. kr. i 2028, men de endelige beløb er endnu ikke kendt.

Det fortæller noget væsentligt om situationen.

Når landets største kommune finder det nødvendigt at lægge 75 mio. kr. til side som økonomisk stødpude alene på grund af usikkerheden omkring reformen, er implementeringen ikke blot et spørgsmål om at flytte medarbejdere og opgaver fra én myndighed til en anden.

Det er også et spørgsmål om økonomisk risiko.

Aarhus advarer om et hul på 109 millioner

Endnu tydeligere bliver problemet i Aarhus.

Her beregner Sundhed og Omsorg, at reformen efter overgangsperioden kan efterlade området med et årligt økonomisk tab på omkring 109 mio. kr. fra 2029.

Kommunen afleverer ifølge egne beregninger opgaver for cirka 148 mio. kr. om året, mens bloktilskuddet reduceres med 281 mio. kr. Når de øvrige økonomiske virkninger regnes med, giver det et samlet tab på omkring 133 mio. kr., hvoraf cirka 109 mio. kr. rammer Sundhed og Omsorg. Overgangsordningen reducerer problemet i 2027 og 2028, men derefter afhænger økonomien blandt andet af det kommende tilskuds- og udligningssystem.

Det er naturligvis én kommunes beregning og kan ikke uden videre overføres til resten af landet.

Men den illustrerer en potentiel konflikt, der kan komme til at fylde betydeligt mere i kommunalpolitikken de kommende år.

For hvad sker der, hvis kommunerne afleverer sundhedsopgaver til regionerne, men bagefter oplever, at den økonomiske reduktion er større end de udgifter, der reelt forsvinder?

Så risikerer sundhedsreformen paradoksalt nok at skabe et økonomisk pres på de kommunale områder, som netop skal understøtte det nære sundhedsvæsen.

Flere ældre forsvinder ikke med reformen

Det skyldes en grundlæggende udfordring.

Sundhedsreformen ændrer ansvarsfordelingen mellem kommuner og regioner, men den ændrer ikke demografien.

Der kommer fortsat flere ældre. Flere lever længere med kroniske sygdomme. Flere får brug for hjælp i eget hjem, rehabilitering, hjælpemidler, pleje og omsorg, samtidig med at manglen på medarbejdere bliver en stadig større udfordring.

Derfor er det interessant, at netop demografien går igen i flere af de første budgetaftaler.

Jammerbugt begrunder direkte sit løft med flere ældre og stigende velfærdsudgifter. Rødovre tilfører penge, fordi flere borgere får behov for hjælp. Struer styrker helhedsplejen. Aabenraa opnormerer hjemme- og sygeplejen.

Det er måske det første egentlige signal fra budgetterne.

Kommunerne forventer ikke, at sundhedsreformen reducerer presset på den kommunale ældre- og omsorgssektor. De forbereder sig tværtimod på, at efterspørgslen fortsætter med at vokse.

400 millioner ekstra – men er det nok?

Kommunernes økonomiaftale for 2027 giver et generelt realløft af servicerammen på 3,3 mia. kr. Hertil kommer omkring 400 mio. kr. som følge af sundhedsreformen.

Samtidig er der i selve sundhedsreformen lagt op til et betydeligt løft af det nære sundhedsvæsen gennem sundhedsrådene. Tidligere aftaler har afsat knap 600 mio. kr. i 2027 stigende til omkring to mia. kr. i 2030 til udviklingen af det kommunale sundhedsområde samt 3,5 mia. kr. i anlægsmidler i perioden 2027-2031 til blandt andet lokale sundhedstilbud, sundhedshuse, teknologi og udstyr.

Der kommer altså flere penge ind i systemet.

Men pengene kommer ikke nødvendigvis tilbage til den samme kommune eller til den samme opgave, som tidligere havde dem.

Og netop dér ligger sandsynligvis en af de største politiske diskussioner i sundhedsreformen.

2027 bliver reformens første virkelige test

De første kommunale budgetaftaler er stadig kun begyndelsen på årets budgetrunde, og mange af landets største kommuner har endnu ikke afsluttet deres forhandlinger.

Man skal derfor være varsom med at gøre de første aftaler til et dækkende billede af alle 98 kommuner.

Men tendensen er værd at følge.

Kommunerne prioriterer fortsat ældreplejen og den borgernære velfærd. Forebyggelse og hjælp tæt på borgeren går igen. Samtidig begynder konsekvenserne af sundhedsreformens milliardstore økonomiske flytninger at blive synlige i de kommunale budgetter.

Dermed bliver spørgsmålet i løbet af efteråret større end, om den enkelte kommune får råd til tre eller fem millioner ekstra til hjemmeplejen.

Det bliver, om sundhedsreformen reelt giver kommunerne økonomisk mulighed for at være den stærke lokale partner, som hele ambitionen om det nære sundhedsvæsen bygger på.

For hvis opgaverne flyttes til regionerne, mens regningen eller risikoen bliver tilbage på rådhuset, kan 2027 blive året, hvor sundhedsreformens vanskeligste problem viser sig ikke at være organiseringen.

Men økonomien.